該当 □ を 黒ま 青 ボ ン チ ック しく 印をつけ く さい
志願学部 学科 研究科等 ス パ サイ ンス特別コ ス コ ス名を記入し く さい
氏名
フ ガナ
受験 希望 配慮内容
出身学校名
障 い等 種類 程
愛媛大学 受験 等配慮申請書
そ 他
慢性 呼吸器疾患 心臓疾 患 腎臓疾患
状態 し 医療 ま 生活規 制を必要
程 者又 こ 準 者
自閉症 アス ガ 症候 群 広汎性発 達障 い 学 習障 い 注 意欠陥多動性 障 い 配慮を必要
者
そ 他 病気 よ 体調不 良等 配慮を 必要 者
聴覚障 い
□ □
月 日卒業 見込
住所
〒
□ □ □
視覚障 い 肢体不自由
点字 よ 教 育を受 け い
者
良い方 目 矯正視 力 0.15以
者 両目 よ 視 野 つ い 視 能率 よ 損 失率 90％以
者 左記以 外 視 覚 関 配 慮を必 要
者 両耳
均聴 力 60dB以
者 左記以 外 聴 覚 関 配 慮を必 要
者
□ □
病虚弱 発達障 い
体幹 機能障 い よ 位を保つ こ
い者 又 困難
者
肢 機 能障 い よ 筆 記を こ
い者 又 困難
者
肢 機 能障 い よ 歩 行を こ
い者 又 困難
者
左記以外 肢体不 自由 関 配慮 を必要
者
修学 希望 配慮内容
出身学校 修学状況 出身学校関係者等 具体的 記入
連絡先
TEL:
FAX: Email:
※修学 配慮 つい 相談を希望さ 場合 ，以 つい 記入し く さい
こ 欄 受験 関し 配慮を希望 理由 症状及び学校 授業 状況等 を簡潔 記入し く さい
